L’urgence médico-psychologique en référence organisationnelle Instr. DGS/DUS/BOP/2014/62, 24 févr. 2014, organisation - prise en charge urgence médico-psychologique

Le 17 mars 2014, par Geneviève Koubi,

Parce que, du fait d’une législation aux tonalités ultra-libérales, l’organisation de l’offre de soins a été largement remaniée sur le territoire de la République, il apparaît indispensable au ministère de la santé de réviser le dispositif existant de l’urgence médico-psychologique en le confiant aux agences régionales de santé (ARS). Le décret n° 2013-15 du 7 janvier 2013 relatif à la préparation et aux réponses aux situations sanitaires exceptionnelles, en modifiant et complétant le Code de la santé publique, a ainsi prévu que l’Agence régionale de santé "organise la prise en charge des urgences médico-psychologiques" en "cellules d’urgence médico-psychologique". Ces cellules sont composées « de médecins psychiatres, de psychologues et d’infirmiers volontaires dont l’intervention est coordonnée par un psychiatre référent désigné par l’agence régionale de santé ». Dès lors, l’agence régionale de santé doit veiller « au fonctionnement de chacune de ces cellules médico-psychologiques, de leur coordination et s’assure(r) que leur intervention couvre l’ensemble du territoire régional » [1]

Nul doute que l’objectif des différents textes est de compléter les attributions des Agences régionales de santé. L’arrêté du 24 février 2014 relatif aux modalités d’intervention des cellules d’urgence médico-psychologique et aux conditions de participation des personnels et professionnels à une cellule d’urgence médico-psychologique, précise ainsi, en son article 2, que « l’agence régionale de santé veille à la cohérence des schémas types des cellules d’urgence médico-psychologique de la région. / Il comporte : /1° La typologie des situations pouvant donner lieu au déclenchement d’une cellule d’urgence médico-psychologique ; /2° Les modalités de recours à l’expertise de la cellule d’urgence médico-psychologique notamment pour la régulation médicale ; /3° Les modalités pratiques d’activation de la cellule d’urgence médico-psychologique ; /4° Les modalités d’intervention des personnels et professionnels de la cellule d’urgence médico-psychologique ; /5° Les modalités d’évaluation des interventions de la cellule d’urgence médico-psychologique. / Le schéma type est annexé à la convention fixant les conditions de participation des personnels et professionnels au sein de la cellule d’urgence médico-psychologique. »

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Cependant, dans cette structuration, interfère la désignation d’un psychiatre référent . Ce modèle répond aux logiques mises désormais en œuvre dans la plupart des services administratifs - à l’école, dans les services de la police, et donc aussi à l’hôpital - comme s’il s’agissait à chaque fois de reconstituer des paliers hiérarchiques dans les relations professionnelles, ces ordonnacements ayant pour objet de replacer des agents tenus à une certaine loyauté envers les institutions administratives [2]. Par là, la fonction de régulation et de coordination présupposée par la position de ’référent’ est de limiter les initiatives de ceux qui, conséquemment, se trouveraient ’subordonnés’, comme de brider les tentatives innovantes de travail en équipe. Selon l’article R. 6311-26 du Code de la santé publique, « le psychiatre référent est chargé de coordonner l’activité et les moyens de la cellule d’urgence médico-psychologique, en liaison avec le service d’aide médicale urgente. A ce titre, le psychiatre référent :/ 1° Propose la liste départementale des médecins psychiatres, des psychologues et des infirmiers volontaires pour intervenir au sein d’une cellule d’urgence médico-psychologique en vue de son établissement par l’agence régionale de santé ; / 2° Contribue à l’élaboration des schémas type d’intervention ... ;/ 3° Organise les formations des intervenants à la gestion de catastrophes ou d’accidents impliquant un grand nombre de victimes ou susceptibles d’entraîner d’importantes répercussions psychologiques en raison de leur nature, en s’appuyant sur les ressources des centres d’enseignement des soins d’urgence. » De la même manière, au titre de l’article R. 6311-30 du même code, « le psychiatre référent du département siège de la zone de défense est chargé d’animer et de coordonner l’action de l’ensemble des cellules d’urgence médico-psychologiques de la zone de défense. / Ce psychiatre référent assure : / 1° Un appui technique à l’agence régionale de santé de zone ... pour l’organisation de la prise en charge des urgences médico-psychologiques, notamment la mise à jour des listes de professionnels volontaires pour intervenir au sein des cellules d’urgence médico-psychologiques ;/ 2° La coordination de la formation des intervenants, en liaison avec les psychiatres référents départementaux, selon les orientations définies dans le plan zonal de mobilisation ... ;/ 3° L’animation des cellules d’urgence médico-psychologiques constituées au sein de la zone de défense. »

Comme le confirme l’instruction n° DGS/DUS/BOP/2014/62 du 24 février 2014 relative à l’organisation de la prise en charge de l’urgence médico-psychologique, le positionnement attribué au psychiatre référent demeure indéfectiblement liée aux urgences médicales, au SAMU. Le lien entre le médical et le psychologique est ainsi signifié à l’article R. 6311-27 du Code de la santé publique : « l’intervention de la cellule d’urgence médico-psychologique est décidée par le service d’aide médicale urgente, le cas échéant, à la demande du préfet, notamment dans le cadre des plans d’organisation des secours (...) Le service d’aide médicale urgente informe l’agence régionale de santé de l’activation de la cellule. » Il est explicitement posé à l’alinéa 1 de l’article 1er de l’arrêté du du 24 février 2014 relatif aux modalités d’intervention des cellules d’urgence médico-psychologique et aux conditions de participation des personnels et professionnels à une cellule d’urgence médico-psychologique : « L’urgence médico-psychologique fait partie du dispositif de l’aide médicale urgente. »

Néanmoins, les interventions sont réalisées en liaison avec le psychiatre référent, mais les pouvoirs qui pourraient être attribués à ce dernier n’ont pas d’ampleur particulière au vu de la notion d’urgence [3]. Dans une circulaire de 2003 [4], il avait été ainsi noté qu’il était « important que le psychiatre référent puisse se consacrer uniquement à son rôle de régulation et de coordination, sans s’impliquer sur le terrain, et être lui-même relayé dans ce rôle ».

En quelque sorte, la désignation de référents dans toute structure administrative légitimerait-elle la détermination de référentiels, lesquels sont des moyens de formatage comptable des activités et des relations professionnelles [5] ? Car, d’une part, l’institution de référents accroit la pression hiérarchique et d’autre part, comme le note Catherine Thibierge, la multiplication des référentiels augmente la pression normative suivant un processus de "densification normative, source d’aliénation individuelle et de destruction du lien humain" : « Nous vivons une période marquée par augmentation de la "pression des normes" liée à l’accroissement de la quantité de dispositifs d’évaluation et de contrôle qui régissent les pratiques professionnelles. », dit-elle [6]. L’association entre référent (positionnement hiérarchique) et référentiel (intensification normative) ne se réalise pas dans un espace psychanalytique [7], elle se joue ici à partir du radical ’référent’, une analyse linguistique rendrait-elle mieux compte de l’impact ainsi produit ? L’usage de ce terme de "référent" dans les discours administratifs oblige la recherche des contextes. Or, son institutionnalisation induit d’autres formes d’approches... puisque les références proprement dites sont dissimulées et que leurs ambiguïtés sont décuplées...

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Énoncée parallèlement à l’arrêté du 24 février 2014 relatif aux modalités d’intervention des cellules d’urgence médico-psychologique et aux conditions de participation des personnels et professionnels à une cellule d’urgence médico-psychologique, l’instruction n° DGS/DUS/BOP/2014/62 du 24 février 2014 relative à l’organisation de la prise en charge de l’urgence médico-psychologique s’inscrit donc dans ce cadrage formalisé qui, calibré sur des schémas territoriaux et professionnels préétablis, sembleraient ne pas apprécier la démesure des urgences.

Cette instruction vient remplacer deux circulaires, l’une (n° 97/383) du 28 mai 1997 relative à la création d’un réseau national de prise en charge de l’urgence médico-psychologique en cas de catastrophe [8], l’autre (n° 2003-235) du 20 mai 2003 relative au renforcement du réseau national de l’urgence médico-psychologique en cas de catastrophe [9]. La suppression du mot "catastrophe" dans l’intitulé de l’instruction est sans incidences. Elle pourrait seulement signifier, en sus de la compression du dispositif dans la sectorisation des ARS, un élargissement du champ des prises en charge médico-psychologique aux événements et accidents qui ne peuvent être qualifiés tels. Mais, comme cela était déjà prévu auparavant, ce ne sont pas seulement des ’catastrophes’ qui sont en cause, ce sont plus généralement des crises ou circonstances qui « occasionnent non seulement des blessures physiques, mais aussi des blessures psychiques individuelles ou collectives, immédiates ou différées, aiguës ou chroniques », ces dernières touchant aussi bien les victimes que les sauveteurs. Cette instruction du 24 février 2014 précise cependant que « le dispositif de prise en charge de l’urgence médico-psychologique est institué au profit des victimes de catastrophes, d’accidents impliquant un grand nombre de victimes ou d’événements susceptibles d’entraîner d’importantes répercussions psychologiques en raison des circonstances qui les entourent ». Sont ainsi ciblés les accidents, incidents ou évènements qui touchent un grand nombre de personnes, lesquelles peuvent en être des victimes directes ou indirectes. Car, outre les blessures physiques qui doivent être traitées, celles-ci requérant inévitablement une urgence médicale que l’Agence régionale de santé (ARS) doit organiser au titre du dispositif de l’aide médicale urgente, il est indispensable de tenir compte des blessures psychiques, blessures psychiques qu’il convient alors « de prévenir, réduire et traiter ... immédiatement sur le lieu même de la catastrophe ou de l’accident sous peine de voir s’installer des pathologies psychiatriques chroniques ».

Puisqu’il s’agit de repenser l’organisation du dispositif sur le territoire, et de se défaire de la notion de dispositif ’gradué’ que la circulaire du 28 mai 1997 avait exposée [10], l’instruction du 24 février 2014 envisage les modalités de cette réorganisation par les Agences régionales de santé de zone de défense et de sécurité (ARSZ) et les Agences régionales de santé (ARS). Elle s’autorise également à « décrire le dispositif de l’urgence médico-psychologique et notamment le fonctionnement des cellules d’urgence médico-psychologiques (CUMP) ». Plus encore, « l’objectif est de disposer sur l’ensemble du territoire d’un réseau national de l’urgence médico-psychologique cohérent et homogène composé d’équipes pluridisciplinaires associant des personnels et des professionnels spécialistes ou compétents en santé mentale (psychiatres, psychologues, infirmiers), formés sur la base d’un référentiel national, et volontaires pour intervenir dans les situations relevant de l’urgence médico-psychologique. » Il est alors à noter que, dans la circulaire du 20 mai 2003, avait été pris en considération d’autres paramètres, moins concentrés et plus ouverts : « la prise en charge de l’urgence médico-psychologique ne peut s’exercer efficacement que dans le cadre d’un travail en réseau construit en amont des événements, avec l’ensemble des partenaires sanitaires et sociaux concernés. Il repose sur une connaissance préalable et une sensibilisation des professionnels et des dispositifs mobilisables pendant ou après la catastrophe, qu’il s’agisse des équipes de secteur, des psychiatres et psychologues libéraux, des équipes de secouristes (Protection civile, Croix-Rouge, Secours catholique), des médecins de santé scolaire, des médecins du travail, des médecins conseil, des médecins généralistes, des structures mises en place dans certains organismes privés (banques, industrie...), des équipes sociales... ».

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Le paragraphe relatif au "fonctionnement de l’urgence médico-psychologique" retient ici notre attention - même s’il ne traite du rôle spécifique du "référent" qu’incidemment.

En la matière, tout repose sur la constitution des cellules d’urgence médico-psychologiques (CUMP). L’instruction du 24 février 2014 reprend à ce propos les dispositions du Code de la santé publique relatives à la composition de ces cellules, précisant qu’elles constituent des ’équipes’ rassemblant des professionnels spécialistes en santé mentale qui ont « reçu une formation initiale et continue spécifique et qui se sont portés volontaires pour cette activité ». Elle rappelle que la CUMP « est coordonnée par un psychiatre référent, responsable de l’unité fonctionnelle CUMP, ou sous la responsabilité de ce dernier, par un membre de la CUMP (psychologue référent ou infirmier référent) nommément identifié ». Selon l’instruction, « le psychiatre référent ou, sous sa responsabilité, le psychologue référent ou l’infirmier référent est chargé, en lien avec le SAMU territorialement compétent, de coordonner l’activité et les moyens de la CUMP et d’apporter un appui à l’ARS pour l’organisation de la prise en charge de l’urgence médico-psychologique : - il élabore avec le responsable médical du SAMU le schéma type d’intervention de la cellule ; - Il participe, en fonction de sa disponibilité, à la demande du SAMU, à la régulation médicale des appels relevant de sa compétence et pose les indications d’intervention de la CUMP ; - il établit la liste de personnels et professionnels volontaires pour faire partie de la CUMP après instruction des candidatures reçues et la propose à l’ARS. Il en assure la mise à jour ; - il organise la formation initiale et continue des personnels et professionnels de la CUMP à la prise en charge des urgences médico-psychologiques, en lien avec la CUMP régionale et en s’appuyant notamment sur les SAMU ; - il peut développer des partenariats, formalisés dans le cadre du réseau des urgences ... , avec les acteurs concernés par l’urgence médico-psychologique ; - il établit le bilan d’activité annuel de la CUMP qui est transmis à l’agence régionale de santé et au psychiatre référent de la CUMP régionale. » Doit-on penser que de l’urgence, il n’est point question dans l’ensemble de ces responsabilités ?! Le rôle du psychiatre référent n’est en fait que de coordination, les urgences sont de la mission générale de la cellule.

Certes, en se penchant sur les "modalités de participation des personnels et professionnels à la CUMP", la problématique de l’urgence est quelque peu abordée. En effet, l’instruction du 24 février 2014 signale que « les personnels et professionnels qui se sont portés volontaires pour intégrer une CUMP (...) doivent pouvoir se rendre rapidement disponibles pour intervenir dès lors qu’une prise en charge immédiate de victimes est nécessaire. » Mais, en précisant, à l’instar des dispositions du Code de la santé publique et de l’arrêté du 24 février 2014 précité, que la participation de ces personnels « est subordonnée à la signature d’une convention dont les éléments constitutifs sont déterminés dans l’arrêté du 24 février 2014 relatif aux modalités d’intervention des cellules d’urgence médico-psychologique et aux conditions de participation des personnels et des professionnels à une cellule d’urgence médico-psychologique », elle est de faible apport par rapport aux situations à traiter, aux actions à mener en cas d’urgence [11]. Dès lors, « seuls les personnels et professionnels pour lesquels la convention a été approuvée par le Directeur général de l’ARS, peuvent figurer sur la liste des membres de la CUMP. » [12]

Concernant les modalités d’intervention des CUMP, l’instruction insiste sur le fait que l’urgence médico-psychologique "fait partie du dispositif de l’aide médicale urgente". « La CUMP intervient donc dans le champ de compétence territoriale du SAMU auquel elle est rattachée et participe, à ce titre, au réseau des urgences (...). Les modalités d’intervention des CUMP sont définies dans un schéma type d’intervention établi par le responsable médical du SAMU en liaison avec le psychiatre référent de la CUMP et les établissements de santé concernés. L’ARS, en lien avec la CUMP régionale, assure la cohérence des schémas types des CUMP de la région conformément aux orientations nationales. » Sont alors ici reprises les indications données à l’article 2 de l’arrêté du 24 février 2014 relatif aux modalités d’intervention des cellules d’urgence médico-psychologique et aux conditions de participation des personnels et des professionnels de santé à une cellule d’urgence médico-psychologique. L’instruction détaille alors les missions de la CUMP qui sont principalement : « - de mettre en place un PUMP installé à proximité du poste médical avancé (PMA) ; - de prodiguer des soins médico-psychologiques immédiats aux victimes et à toutes personnes impliquées dans l’événement y compris les sauveteurs et de faire évacuer, après régulation par le SAMU, les victimes nécessitant une hospitalisation, vers les établissements de santé ; - de dispenser des soins post-immédiats aux patients le nécessitant. » Un dossier médical est alors ouvert pour chaque patient pris en charge.

Parce qu’il ne s’agit que de répondre à des urgences, ces missions sont limitées dans le temps : « La CUMP assure la prise en charge médico-psychologique immédiate et post-immédiate des victimes conformément aux bonnes pratiques définies par les sociétés savantes concernées. Elle peut organiser des consultations de psycho-traumatologie pour ces victimes mais elle n’a pas vocation à assurer le suivi des patients nécessitant une prise en charge psychiatrique au-delà des soins immédiats et post-immédiats. » Cette limite dans le temps peut apparaître contradictoire dans la mesure où les traumatismes psychologiques ne peuvent être enfermés dans un espace-temps instantané. L’instruction du 24 février 2014 relative à l’organisation de la prise en charge de l’urgence médico-psychologique évoque pourtant des "événements susceptibles d’entraîner d’importantes répercussions psychologiques" qui dépassent les seules circonstances. Elle prétend que, par des interventions immédiates ou post-immédiates, il serait possible de limiter les "pathologies psychiatriques chroniques"...

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Entre les schémas d’organisation et les situations réelles d’urgence, existeront nécessairement des décalages...

Notes :

[1] art. R. 6311-25 du Code de la santé publique (CSP).

[2] Pour preuve, l’article R. 6311-32 du Code de la santé publique dispose : « L’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires est chargé, à la demande du ministre chargé de la santé, d’animer le réseau des psychiatres référents. Il bénéficie du concours d’un psychiatre référent national nommé, pour une durée de trois ans renouvelable, par arrêté du ministre chargé de la santé parmi les psychiatres référents des départements sièges des zones de défense. /La participation du psychiatre référent national est déterminée par convention conclue entre l’établissement de santé auquel il est rattaché, l’agence régionale de santé de la zone territorialement compétente et l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires. »

[3] Retenant encore qu’une convention doit être passée au préalable entre les établissements de rattachement des professionnels engagés dans la cellule d’urgence médico-psychologique et l’établissement de santé où est situé le service d’aide médicale urgente - art. R. 6311-29 CSP.

[4] Il s’agit de la circulaire DHOS/O 2/DGS/6 C n° 2003-235 du 20 mai 2003 relative au renforcement du réseau national de l’urgence médico-psychologique en cas de catastrophe qui se trouve déclarée comme n’étant plus applicable à la suite de la publication de la circulaire n° DGS/DUS/BOP/2014/62 du 24 février 2014 relative à l’organisation de la prise en charge de l’urgence médico-psychologique.

[5] Ainsi, l’instruction du 24 février 2014 rappelle que « la formation initiale et continue des personnels et professionnels de santé de l’urgence médico-psychologique s’appuie sur un référentiel pédagogique national ».

[6] C. Thibierge, « Cinq clefs pour une résistance constructive ». V. aussi, C. Thibierge (dir.), La densification normative, découverte d’un processus, éd. Mare & Martin, 2014.

[7] V. à ce propos, B. Voizot « La fonction de référent, une inscription de la tiercéité dans la vie institutionnelle », Rev. fr. psychanalyse 2006, n° 70, p. 1125.

[8] NB : il ne s’agit pas là vraiment de la remplacer. Cette circulaire du 28 mai 1997 s’entendait à titre expérimental : « le réseau national prévu par la présente circulaire est mis en place à titre expérimental pour une durée de trois ans. Son fonctionnement devra faire l’objet d’une évaluation par le comité national mis en place auprès du ministre à l’issue de cette période. Il doit permettre une prise en charge immédiate et post-immédiate des psycho-traumatismes dus à des catastrophes, sinistres, attentats ou prises d’otages. »

[9] précitée.

[10] Cf. la première phrase de la circulaire du 28 mai 1997 relative à la création d’un réseau national de prise en charge de l’urgence médico-psychologique en cas de catastrophe : « La présente circulaire crée un dispositif gradué de prise en charge de l’urgence médico-psychologique au profit des victimes de catastrophes ou d’accidents impliquant un grand nombre de victimes et/ou susceptibles d’entraîner d’importantes répercussions psychologiques en raison des circonstances qui les entourent. »

[11] Les éléments constitutifs de la convention sont présentés en annexe à l’arrêté du 24 février 2014 relatif aux modalités d’intervention des cellules d’urgence médico-psychologique et aux conditions de participation des personnels et professionnels à une cellule d’urgence médico-psychologique.

[12] Et lors des interventions, ces personnels doivent pouvoir être distingués : « Les personnels de la CUMP mobilisés portent une identification spécifique visible (chasuble marquée "SAMU - CUMP" suivi par le "numéro du département du SAMU de rattachement") ».

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Pr. Geneviève Koubi

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