Les petits hôpitaux dans les territoires de santé

Le 3 octobre 2008, par Geneviève Koubi,

L’annonce dans une brève d’actualité sur le site de la Gazette des communes [1] d’une irruption de l’Association des petites villes de France (APVF) dans le débat sur la réforme hospitalière doit être relevée en ces temps de reconstitution du paysage administratif sur le territoire républicain. Ces petites villes ne sont guère satisfaites des orientations générales retenues par le Gouvernement dans le projet de loi « Hôpital, Patients, Santé, territoires » qui devrait être présenté en Conseil des ministres à la fin du mois d’octobre. L’APVF a rendu public, le 2 octobre 2008, son troisième livre blanc sur la question : « Les hôpitaux de petites villes : une composante indispensable pour une offre de soins de qualité sur tout le territoire ».

Les petites structures hospitalières sont un des maillons essentiels de l’accès aux soins sur le territoire ; leurs fonctions conçues pour toutes les pathologies courantes, généralement peu graves, sont indispensables au maintien du lien social dans ces petites villes qui voient leurs équipements disparaître au fur et à mesure que l’Etat redistribue les cartes dans les régions. Après la recomposition de la carte judiciaire, après la restructuration de la carte militaire, alors que commencent les fermetures de certaines brigades de gendarmerie au nom de la mutualisation des moyens et des personnels, maintenant que l’échelon départemental de l’administration de l’Etat serait en passe de s’effacer, l’établissement de la carte sanitaire à travers les « communautés hospitalières de territoire » — recommandées par le rapport Larcher sur les missions de l’hôpital et inclus dans ce jeu de cartes —, met à mal l’équilibre en équipements de services sur l’ensemble du territoire.

A l’origine pensé par rapport aux populations et à leurs modes de vie, le modèle d’équilibre finit par être construit à partir de normes comptables parfois biaisées [2]. Le président de l’AOVF rappelle alors, en introduction au Livre blanc, que « les petits hôpitaux sont une composante indispensable dans la future organisation des soins et qu’il ne faut pas les aider par charité mais par souci d’efficacité, d’optimisation et de pragmatisme. La course à l’hyperconcentration dans ce secteur bien particulier qu’est la santé ne peut constituer la solution pour sauver ou pérenniser un système qui, certes coûteux, nous est envié un peu partout dans le monde ».

Les petites villes de province paient cher le désengagement de l’Etat dans des secteurs fondamentaux de la vie quotidienne. En entrant dans le débat sur la réforme hospitalière et, notamment, sur le rôle à venir des agences régionales de santé, elles soulignent les défauts patents d’une politique qui, pourtant, se réalise dans le champ légitimant de l’existence même de l’Etat que constitue le service public. De fait, « la culture de l’hôpital depuis son origine place dans notre pays les établissements de santé publics et participant au service public au premier rang des services publics où la permanence, la disponibilité et l’efficacité sont accessibles à tous. Les hôpitaux de petites villes, dans le respect des règles de sécurité et des contraintes de démographie professionnelle, ont un rôle à jouer que personne ne conteste… » [3]. Par ailleurs, il ne faudrait pas oublier « la place de l’hôpital vis-à-vis des plus démunis » : « Pour la santé, l’unique recours pour les personnes les moins favorisées est très souvent l’hôpital. L’accès total au soin se fait quasi-uniquement à l’hôpital », surtout dans les petites villes.

L’une des craintes exprimées dans le Livre blanc révèle la perte de confiance dans les relations entre les collectivités territoriales et l’Etat : la mise en place de CHT dissimulerait-elle « une politique de restructuration visant, par la fermeture de services, à accélérer la fermeture des petits hôpitaux, ce qui conduirait à une extension dangereuse des déserts sanitaires » ?

L’un des axes financiers de la politique hospitalière envisagée est critiqué [4]. Comment dans un secteur aussi sensible que celui de la santé envisager un mode de financement des structures par la seule « tarification à l’activité, à l’acte » ? Cette proposition bouleverse le système médical et hospitalier : la simple consultation de diagnostic n’étant plus rentable, ce sera vers des examens en/de laboratoire répétés que les patients seront réorientés ; ainsi incités à ne plus se tourner vers les généralistes, ils seront redirigés vers les spécialistes ; etc. [5]. Pour éviter ces errements, les petites villes de France attachés à leurs hôpitaux sollicitent des aménagements à cette règle de la tarification à l’activité : elles demandent à ce qu’il soit tenu compte du « critère de la proximité ».

La clef de lecture principale de ce Livre blanc sur les petites structures hospitalières est la notion de proximité. De fait, « la proximité des soins hospitaliers est nécessaire pour assurer une offre de soins juste et de qualité ». Toute la première partie de ce Livre s’y réfère ; elle s’intitule : « La proximité comme clef de développement des hôpitaux ». Quant à la deuxième partie, elle insiste sur le “dialogue” plus que sur la “concertation” [6] afin que soit menée une réflexion sur « le développement des alternatives à l’hospitalisation », alternatives qui devraient permettre aux petits hôpitaux « de se repositionner dans le schéma territorial ». Mais ces solutions alternatives sont aussi dépendantes des mesures à venir, lesquelles devraient répondre à une exigence de cohérence territoriale en relation avec un principe de subsidiarité propre au domaine des relations entre Etat et collectivités territoriales.

Dans cette optique, la logique de la réforme en cours repose sur la notion de « territoire de santé ». Cette notion s’entend dans un découpage territorial de type fonctionnel et/ou matériel. Ainsi doivent être distingués : - les territoires de santé de premier recours (qui correspondent aux bassins de vie) ; - les territoires de santé de proximité (évalués par rapport aux délimitations des aires d’influences de différents sites hospitaliers) ; - les territoires de plateaux techniques (anciens secteurs sanitaires, généralement ouverts sur les disciplines interventionnelles) ; - le territoire régional (coordination de l’offre de soins régionale pour un segment d’activité ou pour une mutualisation des équipements onéreux). Aussi la principale revendication des petites villes est-elle d’assurer le maintien des hôpitaux de petites villes, ce maillage sanitaire ou réseau de santé étant essentiel pour « assurer une prise en charge équitable des soins sur le territoire ».

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Lire le Livre blanc : Les hôpitaux de petites villes : une composante indispensable pour une offre de soins de qualité sur tout le territoire.

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Notes :

[1] Brève de Philippe Pottiée-Sperry.

[2] car ainsi que le souligne le président de l’APVF, les « 500 plus petits hôpitaux de France ne représentent que 5% des dépenses de santé ».

[3] Livre blanc, p. 9.

[4] Comme il l’est aussi de toute part.

[5] Livre blanc, p. 8 : « … l’environnement du service public hospitalier est suffisamment préoccupant pour justifier à lui seul une prise de position de l’APVF. La modification fondamentale des règles de financement des établissements de santé, qui s’est opérée dans une grande opacité, inquiète particulièrement les petits établissements. On a beau nous dire que les effets mécaniques de la tarification à l’activité (T2A) pèsent négativement principalement sur les plus gros établissements, rien ne paraît vraiment clair sur les moyens permettant aux hôpitaux de petites villes de poursuivre dans le bon sens leurs projets médicaux. Surtout, le rôle social des petits établissements est fort et n’est pas traduit en terme de T2A ».

[6] V. cependant les propositions concrètes exposées dans la quatrième partie, p. 31.

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Pr. Geneviève Koubi

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