La communication sur la gestion sanitaire des grands froids. Instr. 1er déc. 2011, prévenir, faire face - conséquences sanitaires, période hivernale.

Le 14 décembre 2011, par Geneviève Koubi,

Le froid de l’hiver s’annonce-t-il par la voie administrative ?

Les évènements climatiques sont-ils si prévisibles ? Les alertes météorologiques doivent-elles systématiquement être diffusées ? Etc.

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Après la circulaire interministérielle DGCS/1USH/2011/397 du 21 octobre 2011 relative aux mesures hivernales s’intéressant (faiblement) à l’hébergement des personnes sans abri lors de périodes de grand froid [1], une instruction interministérielle DGS/DUS/SG-DMAT/DGSCGC/DGCS/DGOS/DGT/2011/450 du 1er décembre 2011 précisant les actions à mettre en œuvre pour prévenir et faire face aux conséquences sanitaires propres à la période hivernale égrène des « recommandations pour détecter, prévenir et maîtriser les conséquences sanitaires des pathologies hivernales et infectieuses, ainsi que l’impact sanitaire d’une vague de froid, et faire face à d’éventuels pics d’activité, en optimisant l’organisation de l’offre de soins, notamment en périodes de congés » [2].

Or, plutôt que de s’inquiéter des conséquences des grands froids sur les personnes défavorisées, vulnérables, fragiles, etc., cette circulaire se préoccupe des modalités de mise en œuvre des politiques publiques en matière sanitaire ; elle envisage les moyens de remédier aux « phénomènes de tension importants au sein des établissements de santé », dus notamment à « l’augmentation des pathologies infectieuses, en particulier chez les personnes âgées » et à la multiplication des « cas d’intoxication au monoxyde de carbone (CO) » ; elle relève que sont également à craindre des « pics de passages aux urgences pour des traumatismes dus à des chutes dans plusieurs départements ».

L’enjeu est peut-être d’éviter que les administrations concernées ne soient taxées d’inertie et d’indifférence. Prétendant que l’objectif des recommandations « est d’une part de garantir à la population la qualité et la sécurité d’une prise en charge adaptée et de ne pas compromettre les missions des établissements de santé et du système de santé dans son ensemble et d’autre part de prévenir les risques sanitaires directs et indirects liés au froid. », l’instruction interministérielle du 1er décembre 2011 insiste surtout sur la « remontée des informations à caractère sanitaire [qui] doit s’effectuer en étroite collaboration entre les ARS et les préfectures de département, les ARS de zone veilleront pour leur part à tenir informés les COZ (centres opérationnels de zone) ».

L’objet de cette circulaire est avant tout la « communication ». Il est ainsi précisé que « cette communication doit s’effectuer de manière coordonnée entre le niveau national et régional et intègre deux phases distinctes : une phase de prévention et une phase de communication “d’urgence”. La mise en œuvre de la phase de prévention et des actions prévues en conséquence est indispensable pour garantir l’efficacité et l’optimisation d’une communication d’urgence. »

Plusieurs détours ont été nécessaires pour parvenir à cette modélisation des circuits d’information : en premier lieu, l’enjeu était de transmettre un message à la population civile en l’assurant de l’attention que les pouvoirs publics lui porte quant à son soutien dans la lutte contre les grands froids et leur cortège de maladies ; en second lieu, la désignation des autorités concernées (préfets, ARS, établissements de santé) permettait de circonscrire les premiers paliers des éventuelles responsabilités lors de la survenance des ‛situations de tension’. Dans ces configurations, la maintenance de la fonction gouvernementale de communication en matière sanitaire est cruciale.

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Un message : lutter contre le froid et éviter l’intoxication

L’instruction interministérielle du 1er décembre 2011 présente une curieuse description des « impacts sanitaires de la période hivernale et du froid ». Sont emmêlées des considérations relatives aux personnes elles-mêmes et des observations sur l’équipement défaillant des personnes pour contrer le froid.

Sont alors certes évoqués les risques et les difficultés rencontrés par les personnes ne disposant pas de logements décents, vivant dans des logements insalubres, mal chauffés ou mal isolés. Sont aussi signifiées les catégories de personnes dont la défense physiologique vis-à-vis du froid est faible : « les enfants (rapport surface/masse corporelle plus élevé favorisant les déperditions thermiques), les personnes âgées (diminution du métabolisme de base et mauvaise perception de la température) et les personnes présentant certaines pathologies chroniques préexistantes cardiovasculaires, respiratoires ou endocriniennes (diabète, hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne) » [3]. Sont mentionnés les traumatismes, les syndromes de Raynaud ou les engelures. Sont surtout pointées les épidémies infectieuses ou non (bronchiolites, gastro-entérites, syndromes grippaux saisonniers, liens avec les maladies cardiovasculaires et respiratoires). L’argument central est que tous « contribuent à augmenter la demande de soins ».

L’un des problèmes soulevés concerne l’intoxication par le monoxyde de carbone (CO). Les intoxications accidentelles survenues dans l’habitat sont évidemment « observées pendant la période de chauffe ». Dans ce cadre, on peut déceler une tentation quant à une ‛responsabilisation domestique’ qui pourrait se retraduire en un cours sur l’usage des appareils chauffants, faisant alors l’impasse sur les sous-équipements de bien des populations qui ne parviennent pas à se chauffer normalement [4] : « En période de froid ou suite à des épisodes météorologiques exceptionnels entraînant des coupures d’électricité, les accidents résultent notamment : / de la mauvaise utilisation de certains appareils (appareils de chauffage d’appoint à combustion utilisés en continu, groupes électrogènes installés à l’intérieur d’un local...) ; / de l’absence de ventilation dans la pièce où est installé l’appareil à combustion (pièces calfeutrées, sorties d’air bouchées). » Pour cela, est sollicitée « la prévention des risques électriques dans des conditions météorologiques de froid intense » [5]. Cette préservation de l’alimentation électrique est indispensable pour les établissements de santé et les établissements médico-sociaux qui doivent donc vérifier « leur inscription au service prioritaire, la fiabilité des installations de secours, les délais de réalimentation en cas d’avarie électrique sur les tronçons d’alimentation, les conditions de maintenance ».

Comme le résume l’instruction du 1er décembre 2011 elle-même, « la stratégie de communication visant à sensibiliser et protéger les populations des conséquences sanitaires propres à la période hivernale prend en compte trois enjeux distincts : - Prévenir les pathologies infectieuses hivernales (épidémies de gastro-entérite, bronchiolite, grippe…) ; - Prévenir les intoxications au CO ; - Limiter les impacts sanitaires directs résultant d’une vague de froid ou d’un épisode intense de neige ou de verglas ».

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Des situations de tension à éviter plus qu’à gérer...

Lors de grands froids, l’Agence régionale de santé (ARS) est sous pression. La programmation des capacités d’hospitalisation doit contenir un volet permettant leur « adaptation en fonction des fluctuations saisonnières » ; ces fluctuations ne sont pas seulement conçues suivant les variations climatiques, elles doivent aussi, et en l’espèce surtout, tenir compte des ‛périodes de congé’.

Deux temps sont distingués : l’anticipation des situations de tension, l’existence de situations de tension. Toutefois, ce qui importe n’est pas la réponse à apporter aux populations concernées mais l’information à donner au niveau central !

« Afin d’anticiper les situations de tension et d’adapter l’offre de soins au sein du territoire de santé, une veille quotidienne est exercée par les ARS pour suivre l’activité dans les établissements de santé, auprès d’établissements sentinelles... » Toutes ces informations passent sur les réseaux électroniques par le biais de serveurs connectés au centre opérationnel de réception et de régulation des urgences sanitaires et sociales (CORRUSS) ; y sont engrangées « les données relatives au dispositif “tension hospitalière”, les mesures sanitaires mises en œuvre, toute difficulté rencontrée dans le champ sanitaire ». Ceci constitue un rappel de l’instruction du 17 juin 2010 relative à la relation entre les ARS et le niveau national dans le cadre d’alertes sanitaires : « En tant qu’établissements publics de l’État, les agences régionales de santé (ARS) participent à la bonne information du Gouvernement. Elles le font en tenant informés à la fois leurs ministères de tutelle et les préfets de département dans les conditions prévues par les protocoles conclus localement. Cette information concourt directement à renforcer la sécurité sanitaire en permettant, le cas échéant, la mobilisation de l’échelon national. »

« Si la demande de soins dans les établissements de santé dépasse la capacité d’adaptation territoriale, malgré le déclenchement gradué de mesures conjuguées du dispositif “hôpital en tension”, l’ARS informe le CORRUSS de la situation et des mesures prises à l’adresse électronique : alerte@sante.gouv.fr. » D’ailleurs, l’instruction du 1er décembre 2011 rappelle plus loin alors que « toute dégradation de la situation sanitaire locale ou régionale, identifiée à partir des indicateurs suivis ou par d’autres moyens, fait l’objet d’un message d’une part des ARS concernées, d’autre part, à l’adresse “alerte@sante.gouv.fr” ».

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Les préfets sont en première ligne « au titre de leur mission générale de sécurité civile ». Ils sont tenus de rappeler aux maires « l’obligation d’ouverture et de publicité » des registres communaux nominatifs concernant les personnes fragiles et isolées à domicile et qu’ils doivent veiller « à ce que la sensibilisation des partenaires impliqués dans la prise en charge des personnes isolées sur la base des registres communaux, soit réalisée. » Mais encore, « en cas de froid exceptionnel, les préfets invitent les maires à leur faire connaître les renforts dont ils ont besoin, au-delà de leurs moyens propres, pour mener à bien l’ensemble de ces actions avec toutes les garanties et l’efficacité nécessaires.

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Communication ministérielle => sensibilisation des publics

Ces détours permettent donc aux pouvoirs publics de se pencher sur ce qui les préoccupe au plus haut point en période de congé : la communication. Dès lors ce ne sont plus les actions et les opérations à mettre en œuvre qu’il s’agirait de détailler mais les différents niveaux de sensibilisation des administrés et les diversifications de cette communication indispensable au bon fonctionnement des services [6]...

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Et surgit l’idée d’une « communication préventive » qui n’est qu’une méthode de sensibilisation des populations tant aux moyens de parer aux rigueurs hivernales qu’aux moyens de prétendre aux soins pour des pathologies hivernales et des intoxications au CO.

Relayées « au niveau local/régional par les ARS en lien avec les préfectures » [7], ces actions prennent « notamment en compte les différences géographiques, climatiques et socio-économiques. » [8] A été mis au point un « dispositif de communication média et hors média [...] visant à informer la population sur les virus de l’hiver et à promouvoir les gestes “barrière”, au premier rang desquels le lavage des mains ... » ; « des dépliants destinés aux parents de jeunes enfants pour les informer sur la prévention de la bronchiolite, la conduite à tenir en cas de diarrhée du nourrisson pour prévenir la déshydratation » sont distribués aux médecins. Des « fiches pratiques sur l’utilisation des chauffages d’appoint et des groupes électrogènes » sont destinées aux familles en situation de précarité. La diffusion locale de messages spécifiques « uniquement en cas d’alerte tempête ou neige pouvant provoquer une coupure d’électricité » peut s’ajouter au dispositif « d’information et de prévention des risques liés aux périodes de grand froid et aux vagues de très grand froid » [9].

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Plus incertaine est la « communication “d’urgence” » puisqu’elle s’entend « en cas de vague de grand froid et/ou de très grand froid ». Elle se comprend en « message d’alerte ». Elle concerne, elle aussi évidemment, les pathologies infectieuses hivernales et les intoxications au CO. Elle est plus directement reliée aux annonces météorologiques [10] que la précédente mais, en même temps, se préoccupe surtout de la maintenance des sites (établissements de santé) et des remontées d’information.

« En cas d’alerte tempête ou neige pouvant provoquer une coupure d’électricité, en plus des messages radio spécifiques aux vagues de très grand froid, un spot radio INPES concernant le CO est mis à disposition des ARS pour diffusion locale si le contexte le nécessite. Ce spot concerne l’utilisation appropriée des groupes électrogènes et des chauffages d’appoint. Ces actions pourront être complétées en tant que de besoin par des opérations de relations presse (conférence de presse, interview, communiqué de presse) au niveau national et/ou local en lien avec les préfectures, en fonction du contexte météorologique et épidémiologique. En fonction de ce contexte (étendue et intensité de la vague de froid, nombre de victimes, tension du système de soins, etc.), le niveau national pourra en effet être amené à communiquer, avec un relais de cette communication au niveau local/régional. »

L’utilité de ce modèle de communication reste vacillante. En effet, selon l’instruction du 1er décembre, « en cas de vague de grand froid ou de très grand froid, il s’agit, pour les autorités sanitaires, de renforcer la communication de “prévention” et de l’accompagner d’actions complémentaires spécifiques. » Et ce ‛est qu’après avoir fait la liste des sites d’information sur internet qu’il est signalé qu’« en cas de fort afflux d’appels inhérent à une situation d’urgence dû à un épisode de grand froid, un numéro vert gratuit pourrait être activé, avec une infrastructure renforcée et spécifiquement dédiée à la réception des appels sur ce sujet. »

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Notes :

[1]  : « Dans le cadre de la refondation du dispositif d’hébergement et d’accès au logement entamée depuis deux ans, l’objectif premier de l’intervention publique est d’assurer aux personnes sans chez soi l’accès à un logement durable et adapté à leur situation. L’hébergement, tout en gardant sa pertinence et sa légitimité, constitue une réponse temporaire, subsidiaire, dans un parcours vers l’autonomie des personnes ne pouvant accéder immédiatement à un logement. Chaque fois que cela est possible, la recherche d’une solution de logement est à privilégier. »

[2] Tel est le résumé de ladite circulaire. Sont citées en référence bien d’autres circulaires, dont : Circ. INTE0300129C du 22 décembre 2003 relative à la veille, la gestion des crises, l’information et l’alerte des autorités gouvernementales dans le domaine de la protection civile ; Circ. DHOS/E4 n°2006-525 du 08 décembre 2006 relative à la prévention des risques électriques dans des conditions climatiques de grands froids ; Circ. DHOS/01 n°2007-65 du 13 février 2007 relative à la prise en charge des urgences ; Circ. IOC/E/11/23223/C du 28 septembre 2011 relative à la procédure de vigilance et d’alerte météorologiques ; Circ. DHOS/E4 n°2009-02 du 7 janvier 2009 relative à la prévention des coupures électriques dans des conditions climatiques de grands froids ; Circ. DGS/DUS n°2009-84 du 24 mars 2009rappelant les actions à mettre en œuvre au niveau local pour la prise en charge des personnes à haut risque vital et des personnes hospitalisées à domicile en prévision et en situation d’événements climatiques extrêmes ; Instr. DGS/2010/312 du 17 juin 2010 relative à la relation entre les ARS et le niveau national dans le cadre d’alertes sanitaires ; Circ. DGS/DUS/UAR/2010/175 du 28 mai 2010 relative aux nouvelles dispositions contenues dans la version 2010 du plan national canicule et à l’organisation de la permanence des soins propre à la période estivale ; Note DGS/DGOS/DGCS du 20 septembre 2010aux directeurs d’établissements de santé et d’établissements médico-sociaux relative à la vaccination contre la grippe saisonnière des professionnels de santé et des professionnels en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque.

[3] V. http://www.invs.sante.fr/publications/2004/froid_et_sante/rapport_froid_et_sante.pdf

[4] Comme les prix de l’électricité et du gaz n’en finissent pas d’augmenter....

[5] V. Circ. 7 janvier 2009 relative à la prévention des coupures électriques dans des conditions climatiques de grands froids ; Circ. du 8 septembre 2006 relative aux conditions techniques d’alimentation électrique des établissements de santé publics et privés.

[6] ... pas nécessairement de santé.

[7] Dans cette phase de prévention, les services déconcentrés doivent « s’approprier et de relayer, en amont, auprès des médias, des partenaires (associations, collectivités locales…) et des personnes particulièrement à risques le dispositif existant ».

[8] V. Annexe 1 : dispositif de communication – présenté en tableaux de 6 colonnes.

[9] Sur « supports téléchargeables sur le site internet de l’INPES ainsi que sur l’intranet des ARS.

[10] Consultation de la carte de vigilance météorologique : jaune, orange ou rouge (grand froid) » selon l’intensité du phénomène prévu.

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Pr. Geneviève Koubi

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